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| Serviço | RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL - CONSULTÓRIO DO CONTRATADO | RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL - CONSULTÓRIO DO CONTRATADO | 4,0000 | R$ 283,33 | R$ 1.133,32 |
| Serviço | COLONOSCOPIA COM BIOPSIA | COLONOSCOPIA COM BIOPSIA | 2,0000 | R$ 840,00 | R$ 1.680,00 |
| Material | ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM BIOSPIA E TESTE DE UREASE | ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM BIOSPIA E TESTE DE UREASE | 13,0000 | R$ 323,00 | R$ 4.199,00 |
| Material | OPME - (Alça) para exame colonoscopia e endoscopia com polipectomia | OPME - (Alça) para exame colonoscopia e endoscopia com polipectomia | 2,0000 | R$ 229,00 | R$ 458,00 |
| Serviço | ENDODONTIA DE PRÉ MOLARES | ENDODONTIA DE PRÉ MOLARES | 4,0000 | R$ 433,33 | R$ 1.733,32 |
| Serviço | RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES ANTERIORES | RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES ANTERIORES | 1,0000 | R$ 488,33 | R$ 488,33 |
| Serviço | COROA SOLIDEX ARTIGLAS DENTES ANTERIORE | COROA SOLIDEX ARTIGLAS DENTES ANTERIORES | 1,0000 | R$ 490,00 | R$ 490,00 |
| Serviço | MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO PERIODONTAL | MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO PERIODONTAL | 1,0000 | R$ 186,67 | R$ 186,67 |
| Serviço | ENDODONTIA DE DENTES ANTERIORES | ENDODONTIA DE DENTES ANTERIORES | 2,0000 | R$ 408,33 | R$ 816,66 |
| Serviço | ENDODONTIA DE PRÉ MOLARES | ENDODONTIA DE PRÉ MOLARES | 7,0000 | R$ 433,33 | R$ 3.033,31 |
| Serviço | ENDODONTIA DE MOLARES | ENDODONTIA DE MOLARES | 13,0000 | R$ 571,67 | R$ 7.431,71 |
| Serviço | NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO | NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO | 1,0000 | R$ 250,00 | R$ 250,00 |
| Serviço | Procedimento de Protese-Moldagem | Procedimento de Protese-Moldagem | 10,0000 | R$ 113,33 | R$ 1.133,30 |
| Serviço | PROTESE TOTAL - SUPERIOR OU INFERIOR - CADA | PROTESE TOTAL - SUPERIOR OU INFERIOR - CADA | 2,0000 | R$ 916,67 | R$ 1.833,34 |
| Serviço | PROTESE PARCIAL REMOVIVEL ROACH | PROTESE PARCIAL REMOVIVEL ROACH | 12,0000 | R$ 1.033,33 | R$ 12.399,96 |
| Serviço | RESTAURADO METALICO DENTE POSTERIOR | RESTAURADO METALICO DENTE POSTERIOR NO CONSULTORIO PROPRIO DO CONTRATADO | 1,0000 | R$ 463,33 | R$ 463,33 |
| Serviço | PINO DE FIBRA DE VIDRO | PINO DE FIBRA DE VIDRO | 1,0000 | R$ 250,00 | R$ 250,00 |
| Serviço | SISO INCLUSO | SISO INCLUSO NO CONSULTORIO PROPRIO DO CONTRATADO | 1,0000 | R$ 426,67 | R$ 426,67 |
| Serviço | SISO SEMI INCLUSO | SISO SEMI INCLUSO NO CONSULTORIO PROPRIO DO CONTRATADO | 1,0000 | R$ 346,67 | R$ 346,67 |
| Serviço | ENDODONTIA DE PRÉ MOLARES | ENDODONTIA DE PRÉ MOLARES | 1,0000 | R$ 433,33 | R$ 433,33 |